Al abordar los trastornos por consumo de sustancias (TUS), un importante problema de salud pública, es importante explorar la neurociencia de la adicción y trasladar estos conocimientos a la práctica clínica. Este enfoque es crucial, ya que los TUS están profundamente arraigados en el impulso biológico fundamental de buscar el placer y evitar el daño.
Este artículo examina la perspectiva neurocientífica de cómo sustancias como el alcohol, el cannabis y otras influyen en el sistema de recompensa del cerebro, desencadenando una cascada de neuroadaptaciones que contribuyen al desarrollo de la adicción.
Aunque en este artículo nos centramos en la adicción a sustancias, los principios se aplican a otros trastornos de adicción, como el juego patológico y el trastorno de adicción a Internet.
NEUROCIENCIA DEL PLACER Y EL DOLOR
Como todas las entidades conscientes, los humanos han evolucionado dentro de su marco psicológico para gravitar inherentemente hacia los estímulos positivos y evitar los negativos, una tendencia profundamente estructurada para evitar el dolor y perseguir el placer.
Esta búsqueda del placer, instintiva y hereditaria, se alinea con el principio del placer de Freud, una piedra angular de la teoría psicoanalítica.
El principio del placer postula que el impulso humano fundamental de buscar el placer y evitar el dolor es una fuerza inconsciente que influye persistentemente en el comportamiento. Freud afirmaba que este principio opera a lo largo de toda la vida, dirigiendo sutilmente las acciones y moldeando las experiencias subjetivas.
Este impulso hacia el placer se considera un motivador primario en el desarrollo del comportamiento humano, ejerciendo una influencia significativa en las elecciones y acciones de los individuos en busca de la satisfacción hedónica.
Este comportamiento adaptativo, aunque fundamental para la supervivencia, también predispone a los individuos al riesgo de adicción. En todas las especies, la respuesta a los estímulos gratificantes (como la comida y el *****o) y a los estímulos aversivos (como el dolor y las amenazas) está notablemente conservada.
En cuanto a la dinámica del dolor y la recompensa, el principio del placer se alinea con la teoría del proceso de oposición (OPT) de la emoción. Esta teoría sugiere que el tono hedónico es el resultado de procesos de recompensa y aversión valorativamente opuestos que regulan la homeostasis emocional y motivacional. Según la OPT, la activación repetida de un proceso puede llevar a su atenuación y a la intensificación concurrente del proceso contrario.
Este concepto es fundamental para el modelo neurobiológico de adicción propuesto por Koob y sus colegas, que subraya la intrincada interacción entre los sistemas de recompensa y estrés dentro del cerebro, que trataremos más adelante.
Este artículo examina la perspectiva neurocientífica de cómo sustancias como el alcohol, el cannabis y otras influyen en el sistema de recompensa del cerebro, desencadenando una cascada de neuroadaptaciones que contribuyen al desarrollo de la adicción.
Aunque en este artículo nos centramos en la adicción a sustancias, los principios se aplican a otros trastornos de adicción, como el juego patológico y el trastorno de adicción a Internet.
NEUROCIENCIA DEL PLACER Y EL DOLOR
Como todas las entidades conscientes, los humanos han evolucionado dentro de su marco psicológico para gravitar inherentemente hacia los estímulos positivos y evitar los negativos, una tendencia profundamente estructurada para evitar el dolor y perseguir el placer.
Esta búsqueda del placer, instintiva y hereditaria, se alinea con el principio del placer de Freud, una piedra angular de la teoría psicoanalítica.
El principio del placer postula que el impulso humano fundamental de buscar el placer y evitar el dolor es una fuerza inconsciente que influye persistentemente en el comportamiento. Freud afirmaba que este principio opera a lo largo de toda la vida, dirigiendo sutilmente las acciones y moldeando las experiencias subjetivas.
Este impulso hacia el placer se considera un motivador primario en el desarrollo del comportamiento humano, ejerciendo una influencia significativa en las elecciones y acciones de los individuos en busca de la satisfacción hedónica.
Este comportamiento adaptativo, aunque fundamental para la supervivencia, también predispone a los individuos al riesgo de adicción. En todas las especies, la respuesta a los estímulos gratificantes (como la comida y el *****o) y a los estímulos aversivos (como el dolor y las amenazas) está notablemente conservada.
En cuanto a la dinámica del dolor y la recompensa, el principio del placer se alinea con la teoría del proceso de oposición (OPT) de la emoción. Esta teoría sugiere que el tono hedónico es el resultado de procesos de recompensa y aversión valorativamente opuestos que regulan la homeostasis emocional y motivacional. Según la OPT, la activación repetida de un proceso puede llevar a su atenuación y a la intensificación concurrente del proceso contrario.
Este concepto es fundamental para el modelo neurobiológico de adicción propuesto por Koob y sus colegas, que subraya la intrincada interacción entre los sistemas de recompensa y estrés dentro del cerebro, que trataremos más adelante.
El modelo sugiere que la adicción es un trastorno de la homeostasis hedónica, en el que la búsqueda crónica del placer a través del consumo de sustancias provoca paradójicamente un aumento del estrés y una disminución de la sensibilidad a la recompensa. Esta desregulación alimenta un comportamiento compulsivo de búsqueda de drogas y un desafiante ciclo de adicción, mediado por las vías de recompensa del cerebro, incluidos los sistemas neurotransmisores de dopamina. Estas vías, alteradas por las sustancias de abuso, impulsan la búsqueda desmedida del placer y la desatención del daño potencial. La innovación humana ha conducido a la extracción y el refinamiento de sustancias que resultan más atractivas que las recompensas naturales.
Las bebidas alcohólicas de alta graduación, los cigarrillos y los sistemas de administración de drogas tecnológicamente avanzados, como las jeringuillas y los dispositivos de vapeo, proporcionan potentes estímulos que pueden dominar el sistema de recompensa del cerebro.
Además, la química moderna ha introducido nuevas sustancias psicoactivas muy potentes, como los opioides sintéticos y los cannabinoides, que pueden influir en las vías de recompensa con más fuerza que nunca, lo que aumenta significativamente el riesgo de adicción.
Entre las sustancias más comunes que conducen a la SUD se encuentran el alcohol, el tabaco, la cafeína, el cannabis, la metanfetamina, la heroína y la cocaína.
La disponibilidad de drogas altamente adictivas, combinada con ciertos factores ambientales (como el estrés y la influencia de los compañeros) y las vulnerabilidades individuales (incluidas las enfermedades mentales, el dolor crónico, la predisposición genética, la edad y el *****o), influyen de forma significativa en la probabilidad de experimentar con sustancias y en el desarrollo de los TUS.
TÉRMINOS Y DEFINICIONES
Las distintas definiciones de los trastornos relacionados con sustancias han evolucionado, reflejando los avances en nuestra comprensión de la adicción y sus complejidades. La adicción a sustancias, comúnmente conocida como drogadicción, es un trastorno crónico recurrente caracterizado por la búsqueda compulsiva de drogas, la pérdida de control en la gestión de la ingesta y los síntomas de abstinencia tras el abandono.
Clasificada como enfermedad crónica, la drogadicción afecta a una parte significativa de la población. Se asocia a numerosos problemas de salud secundarios, retos sociales y un declive de la ética laboral, todo lo cual conlleva importantes costes sociales.
El Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) describe la adicción como...
Las bebidas alcohólicas de alta graduación, los cigarrillos y los sistemas de administración de drogas tecnológicamente avanzados, como las jeringuillas y los dispositivos de vapeo, proporcionan potentes estímulos que pueden dominar el sistema de recompensa del cerebro.
Además, la química moderna ha introducido nuevas sustancias psicoactivas muy potentes, como los opioides sintéticos y los cannabinoides, que pueden influir en las vías de recompensa con más fuerza que nunca, lo que aumenta significativamente el riesgo de adicción.
Entre las sustancias más comunes que conducen a la SUD se encuentran el alcohol, el tabaco, la cafeína, el cannabis, la metanfetamina, la heroína y la cocaína.
La disponibilidad de drogas altamente adictivas, combinada con ciertos factores ambientales (como el estrés y la influencia de los compañeros) y las vulnerabilidades individuales (incluidas las enfermedades mentales, el dolor crónico, la predisposición genética, la edad y el *****o), influyen de forma significativa en la probabilidad de experimentar con sustancias y en el desarrollo de los TUS.
TÉRMINOS Y DEFINICIONES
Las distintas definiciones de los trastornos relacionados con sustancias han evolucionado, reflejando los avances en nuestra comprensión de la adicción y sus complejidades. La adicción a sustancias, comúnmente conocida como drogadicción, es un trastorno crónico recurrente caracterizado por la búsqueda compulsiva de drogas, la pérdida de control en la gestión de la ingesta y los síntomas de abstinencia tras el abandono.
Clasificada como enfermedad crónica, la drogadicción afecta a una parte significativa de la población. Se asocia a numerosos problemas de salud secundarios, retos sociales y un declive de la ética laboral, todo lo cual conlleva importantes costes sociales.
El Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) describe la adicción como...
Desde una perspectiva diagnóstica, el término adicción se engloba ahora en el término trastornos por uso de sustancias. Las clasificaciones de abuso y dependencia del DSM-IV se concibieron como síndromes clínicos relacionados pero distintos.
El abuso se definió como un patrón desadaptativo de consumo que conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo durante un período de 12 meses. La dependencia se definió como el consumo continuado de sustancias a pesar del deterioro conductual o el malestar en el mismo periodo de 12 meses. En 2013, el DSM-5 combinó lo que antes se conceptualizaba como dos trastornos separados y jerarquizados (abuso de sustancias y dependencia de sustancias) en un solo constructo, definiendo los trastornos por consumo de sustancias en un rango que va de leve a moderado y a grave, con la gravedad de la adicción dependiendo de cuántos de los criterios establecidos se apliquen.
El DSM-5 define el Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) como un trastorno neuropsiquiátrico crónico recidivante con tres características fundamentales .
El abuso se definió como un patrón desadaptativo de consumo que conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo durante un período de 12 meses. La dependencia se definió como el consumo continuado de sustancias a pesar del deterioro conductual o el malestar en el mismo periodo de 12 meses. En 2013, el DSM-5 combinó lo que antes se conceptualizaba como dos trastornos separados y jerarquizados (abuso de sustancias y dependencia de sustancias) en un solo constructo, definiendo los trastornos por consumo de sustancias en un rango que va de leve a moderado y a grave, con la gravedad de la adicción dependiendo de cuántos de los criterios establecidos se apliquen.
El DSM-5 define el Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) como un trastorno neuropsiquiátrico crónico recidivante con tres características fundamentales .
- Búsqueda y consumo compulsivos de drogas
- Pérdida de control y ansia por limitar la ingesta
- Aparición de estados emocionales negativos (por ejemplo, disforia, ansiedad e irritabilidad) y estrés
Un patrón problemático de consumo de sustancias que conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo, manifestado por al menos dos de los siguientes factores, que ocurren en un periodo de 12 meses.
- La sustancia se consume a menudo en cantidades mayores o durante un período más largo de lo previsto.
- Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos por reducir o controlar el consumo de la sustancia.
- Se dedica mucho tiempo a las actividades necesarias para obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos.
- Deseo vehemente de consumir la sustancia.
- El consumo recurrente de la sustancia provoca el incumplimiento de obligaciones importantes en el trabajo, la escuela o el hogar.
- Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes causados o exacerbados por los efectos de la sustancia.
- Abandono o reducción de actividades sociales, laborales o recreativas importantes debido al consumo de la sustancia.
- Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que es físicamente peligrosa.
- El consumo de la sustancia es continuado a pesar de saber que se tiene un problema físico o psicológico persistente o recurrente que es probable que haya sido causado o exacerbado por la sustancia.
- Tolerancia, tal como se define en cualquiera de los siguientes casos:
- necesidad de cantidades notablemente mayores de la sustancia para lograr la intoxicación o el efecto deseado.
- efecto notablemente disminuido con el uso continuado de la misma cantidad de la sustancia. - Abstinencia, manifestada por uno de los siguientes síntomas:
- síndrome de abstinencia característico de la sustancia.
- la sustancia (o una estrechamente relacionada) se toma para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
Para comprender los mecanismos que subyacen a la adicción, es esencial explorar el concepto de cascada de recompensa, ya que la adicción, fundamentalmente un comportamiento condicionado, depende del proceso de consolidación de la recompensa. Sin el refuerzo que proporcionan las recompensas, las conductas aprendidas que caracterizan a la adicción no se consolidarían. La comprensión neurocientífica de la adicción es intrincada, y la cascada de recompensas es un componente central.
La cascada de la recompensa
La dopamina (DA) es fundamental para los mecanismos de recompensa desencadenados por las drogas de abuso, ya que se ha demostrado que todas las sustancias conocidas por su potencial adictivo aumentan los niveles de DA en el cerebro.
La vía mesolímbica de la dopamina, que se extiende desde el área tegmental ventral (ATV) del mesencéfalo hasta regiones del cerebro anterior como el núcleo accumbens (NAc), la amígdala y el córtex prefrontal medial (*****Fm), es el componente crucial del sistema de recompensa y refuerzo del cerebro. Estas sustancias influyen inicialmente en las neuronas DA del área tegmental ventral (VTA). El impacto posterior de esta interacción es la liberación de DA en el núcleo accumbens (NAc), una región central del sistema de recompensa cerebral.
La elevación de DA por estas drogas no es uniforme, sino que varía en función de sus dianas moleculares y de los efectos farmacológicos específicos que imparten. El uso repetido de drogas adictivas provoca neuroadaptaciones significativas en varios sistemas neurotransmisores. Los sistemas glutamatérgico, GABAérgico, opioidérgico, endocannabinoide, colinérgico, serotoninérgico y noradrenérgico sufren cambios que influyen en las vías afectivas y hedónicas del cerebro y en sus circuitos de respuesta aversiva.
La vía mesolímbica de la dopamina, que se extiende desde el área tegmental ventral (ATV) del mesencéfalo hasta regiones del cerebro anterior como el núcleo accumbens (NAc), la amígdala y el córtex prefrontal medial (*****Fm), es el componente crucial del sistema de recompensa y refuerzo del cerebro. Estas sustancias influyen inicialmente en las neuronas DA del área tegmental ventral (VTA). El impacto posterior de esta interacción es la liberación de DA en el núcleo accumbens (NAc), una región central del sistema de recompensa cerebral.
La elevación de DA por estas drogas no es uniforme, sino que varía en función de sus dianas moleculares y de los efectos farmacológicos específicos que imparten. El uso repetido de drogas adictivas provoca neuroadaptaciones significativas en varios sistemas neurotransmisores. Los sistemas glutamatérgico, GABAérgico, opioidérgico, endocannabinoide, colinérgico, serotoninérgico y noradrenérgico sufren cambios que influyen en las vías afectivas y hedónicas del cerebro y en sus circuitos de respuesta aversiva.
El sistema opioide endógeno y sus efectos
- Modula el sistema mesolímbico DA, asignando valores hedónicos a las recompensas y ayudando a la toma de decisiones.
- Los opiáceos aumentan la DA indirectamente al inhibir las interneuronas GABAérgicas en el VTA.
- Los receptores opiáceos Mu (MOR) de las neuronas del NAc están relacionados con los efectos gratificantes de los opiáceos y la analgesia.
- Los receptores opioides delta (DOR) están implicados en la analgesia y la ansiolisis, y los receptores opioides kappa (KOR) en las respuestas disfóricas asociadas a la adicción.
La interacción del sistema cannabinoide endógeno (SCE)
- Modula sistemas de neurotransmisores como GABA, glutamato y DA en la vía mesolímbica.
- La activación del receptor CB1 en los aferentes glutamatérgicos corticales inhibe la liberación de DA en el NAc, lo que afecta a las conductas de recompensa.
- Los cannabinoides actúan de forma diferente en los terminales GABA y Glu debido a variaciones en las proporciones de receptores CB1 por vesícula.
- La activación de CB1 y MOR en las neuronas GABA puede estimular la liberación de DA al desinhibir la ACh, mientras que la activación en las interneuronas ACh podría disminuir los niveles de DA en el accumbens.
- Los cannabinoides como el 2-archidonoilglicerol (2-AG) pueden desinhibir las neuronas GABA-A de la sustancia negra, lo que provoca un aumento de la DA.
Glutamato y GABA
- La actividad de las neuronas DA está regulada por entradas glutamatérgicas (excitadoras) y GABAérgicas (inhibidoras) locales y de largo alcance procedentes de múltiples regiones cerebrales, como la corteza prefrontal y orbitofrontal y el núcleo tegmental rostromedial.
- Los aportes glutamatérgicos a las neuronas dopaminérgicas (DA) del área tegmental ventral (VTA) y a las neuronas espinosas medias (MSN) del núcleo accumbens (NAc) desempeñan un papel en las adaptaciones conductuales asociadas a la sensibilidad a la recompensa y la formación de hábitos, características de la adicción.
- El glutamato excitatorio estimula los receptores NMDA en la interneurona, lo que provoca la liberación de GABA.
- A su vez, el GABA inhibe la liberación de dopamina de la vía mesolímbica. Así, la vía glutamatérgica actúa como una interrupción de la vía mesolímbica de la dopamina.
- El sistema glutamatérgico desempeña un papel esencial en el aprendizaje a través de vías dependientes del NMDA, reforzando esencialmente las asociaciones aprendidas entre el consumo de drogas y el refuerzo positivo.
- Al mismo tiempo, el sistema GABAérgico inhibe la transmisión del potencial de acción, proporcionando un equilibrio modulador que puede verse alterado por las sustancias adictivas.
- Esta compleja interacción es crucial para nuestra comprensión general de la adicción y se analizará con más detalle más adelante en este artículo.
- Los aportes neuromoduladores como la norepinefrina, la serotonina, la acetilcolina, los neuropéptidos (oxitocina, neurotensina, orexina) y las hormonas (insulina, leptina) también influyen en la actividad de las neuronas DA.
PAPEL DE LA DOPAMINA EN EL APRENDIZAJE, EL COMPORTAMIENTO Y LA ADICCIÓN
La dopamina (DA) es uno de los neurotransmisores más antiguos y es fundamental en los fenómenos de adicción, ya que influye en el comportamiento y la cognición. En el cerebro de los mamíferos, la dopamina representa el 80% del contenido de catecolaminas, lo que significa que es el neurotransmisor dominante.
La presencia y función de la dopamina están increíblemente conservadas en todo el reino animal, lo que indica su papel fundamental en los procesos vitales. El viaje evolutivo de la dopamina comenzó hace unos 600 millones de años, en correlación con la aparición de la motilidad en los organismos multicelulares. El diseño arquitectónico de los ganglios basales de los vertebrados es extraordinario. Se caracteriza por vías de salida duales que contrastan con la vía directa singular que se encuentra en especies más simples con sistemas nerviosos menos complejos.
La aparición de una vía secundaria o indirecta en los vertebrados significa un avance evolutivo significativo. Esta vía indirecta forma parte integral de la selección de respuestas matizadas y precisas para los procesos cognitivos superiores. Se cree que esta evolución de la vía indirecta de los ganglios basales es fundamental para la sofisticada cognición observada en los mamíferos, incluidos los humanos, y refleja la complejidad del desarrollo neuronal a lo largo de la historia evolutiva.
El axioma "Pensar es moverse" subraya el papel fundamental de la dopamina en la iniciación y el control del movimiento.
La presencia y función de la dopamina están increíblemente conservadas en todo el reino animal, lo que indica su papel fundamental en los procesos vitales. El viaje evolutivo de la dopamina comenzó hace unos 600 millones de años, en correlación con la aparición de la motilidad en los organismos multicelulares. El diseño arquitectónico de los ganglios basales de los vertebrados es extraordinario. Se caracteriza por vías de salida duales que contrastan con la vía directa singular que se encuentra en especies más simples con sistemas nerviosos menos complejos.
La aparición de una vía secundaria o indirecta en los vertebrados significa un avance evolutivo significativo. Esta vía indirecta forma parte integral de la selección de respuestas matizadas y precisas para los procesos cognitivos superiores. Se cree que esta evolución de la vía indirecta de los ganglios basales es fundamental para la sofisticada cognición observada en los mamíferos, incluidos los humanos, y refleja la complejidad del desarrollo neuronal a lo largo de la historia evolutiva.
El axioma "Pensar es moverse" subraya el papel fundamental de la dopamina en la iniciación y el control del movimiento.
Organización estructural de las neuronas DA
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