I løbet af det sidste år har BB-teamet modtaget over halvandet tusinde forskellige beskeder fra brugere om deres historie med stoffer og deres problemer med afhængighed.
Rapporterne spænder fra triste historier om overdoser og for tidlige dødsfald til mere opmuntrende beretninger om bedring. Sådanne historier er kommet fra hele USA samt fra Canada, Storbritannien, Tyskland, Schweiz og Australien. De fleste af historierne kommer fra mennesker, der lider af afhængighed, men der er også historier fra forældre, ægtefæller, søskende og anden familie og venner til dem, der kæmper med problemet.
Af alle disse erfaringer fremgår et fælles problem: Behandling af stofmisbrug i USA er en dyr og kompleks affære, som alt for ofte er ineffektiv. Med en opioidepidemi, der har kostet mere end 700.000 mennesker livet siden 1999, har landets stofmisbrugssystem betydelige mangler.
Rapporterne spænder fra triste historier om overdoser og for tidlige dødsfald til mere opmuntrende beretninger om bedring. Sådanne historier er kommet fra hele USA samt fra Canada, Storbritannien, Tyskland, Schweiz og Australien. De fleste af historierne kommer fra mennesker, der lider af afhængighed, men der er også historier fra forældre, ægtefæller, søskende og anden familie og venner til dem, der kæmper med problemet.
Af alle disse erfaringer fremgår et fælles problem: Behandling af stofmisbrug i USA er en dyr og kompleks affære, som alt for ofte er ineffektiv. Med en opioidepidemi, der har kostet mere end 700.000 mennesker livet siden 1999, har landets stofmisbrugssystem betydelige mangler.
De historier, som BB-teamet har offentliggjort, illustrerer disse problemer. Jessica og Mason Davis (navnene er ændret) investerede mere end 110.000 dollars i behandling af deres ældste søn, men de fleste behandlinger mislykkedes, og han døde alligevel. Døtrene Clover (navnet er ændret) gennemgik behandlinger for 200.000 dollars i ti år, før de endelig fandt en effektiv metode. Nancy Brown (navnet er ændret) gik gennem en finanskrise efter at have mistet sin ældste søn til stofmisbrug og brugte år på at beskytte sin overlevende datter mod en lignende skæbne.
Standardsygeforsikringer giver ikke patienterne tilstrækkelig beskyttelse mod høje omkostninger og dårlig behandlingskvalitet. Maureen O'Reilly mistede sin søn til stofmisbrug, da deres forsikring ikke dækkede behandling på bekvemme faciliteter, og han var nødt til at tage til klinikker af lav kvalitet i Florida, hvoraf nogle senere lukkede.
Standardsygeforsikringer giver ikke patienterne tilstrækkelig beskyttelse mod høje omkostninger og dårlig behandlingskvalitet. Maureen O'Reilly mistede sin søn til stofmisbrug, da deres forsikring ikke dækkede behandling på bekvemme faciliteter, og han var nødt til at tage til klinikker af lav kvalitet i Florida, hvoraf nogle senere lukkede.
Metadon kan hjælpe med at overvinde opiatafhængighed - et bevis på, at evidensbaserede og støttende tilgange kan være effektive. Men mange møder barrierer i forbindelse med stigmatisering og strenge regler omkring brugen af stoffer som metadon.
Her er nogle få faktorer, der påvirker problemer med lægehjælp i forbindelse med rehabilitering af stofmisbrugere.
Forsikringsproblemer fører til høje behandlingsomkostninger
Mange mennesker har svært ved at få forsikringsdækning til stofbehandling. Årsagerne er ofte mangel på sundhedsforsikring eller forsikringsselskaber, der nægter at dække de nødvendige ydelser.
Dette er et massivt problem i hele landet. Ifølge National Survey on Drugs and Health havde ca. 314.000 mennesker i USA i 2018 brug for stofbehandling, men kunne ikke få det på grund af manglende sundhedsforsikring eller økonomisk formåen. Omkring 100.000 mennesker kunne ikke få behandling, selv om de havde en forsikring, fordi den ikke dækkede udgifterne til tjenesterne fuldt ud eller slet ikke. Det er værd at bemærke, at der er overlap mellem disse grupper, da deltagerne i undersøgelsen kunne vælge flere svar.
Her er nogle få faktorer, der påvirker problemer med lægehjælp i forbindelse med rehabilitering af stofmisbrugere.
Forsikringsproblemer fører til høje behandlingsomkostninger
Mange mennesker har svært ved at få forsikringsdækning til stofbehandling. Årsagerne er ofte mangel på sundhedsforsikring eller forsikringsselskaber, der nægter at dække de nødvendige ydelser.
Dette er et massivt problem i hele landet. Ifølge National Survey on Drugs and Health havde ca. 314.000 mennesker i USA i 2018 brug for stofbehandling, men kunne ikke få det på grund af manglende sundhedsforsikring eller økonomisk formåen. Omkring 100.000 mennesker kunne ikke få behandling, selv om de havde en forsikring, fordi den ikke dækkede udgifterne til tjenesterne fuldt ud eller slet ikke. Det er værd at bemærke, at der er overlap mellem disse grupper, da deltagerne i undersøgelsen kunne vælge flere svar.
En nylig rapport fra konsulentfirmaet Milliman viste, at tilgængeligheden af kommerciel forsikringsdækning for stofmisbrugsbehandling forværres, især sammenlignet med traditionel medicinsk behandling.
I 2018 var det f.eks. 10,1 gange mere sandsynligt, at indlagte misbrugsbehandlingsfaciliteter var uden for netværket end medicinske eller kirurgiske indlæggelsesfaciliteter. Dette skal sammenlignes med 4,7 gange i 2013. Lignende tendenser blev set i ambulante faciliteter, hvilket gør misbrugsbehandling dyrere og sværere at få adgang til.
Maureen O'Reilly oplevede disse problemer på første hånd. Hendes søn, Ed Fahey, forsøgte at få hjælp på lokale behandlingscentre i New Jersey. Men Horizon Blue Cross and Blue Shield, som administrerer hans forsikring, nægtede at dække disse programmer. Til sidst fandt Fahey behandling i Florida, som var dækket af forsikringen, men han faldt ned i "Florida-rodet" af dårlige, dårligt regulerede behandlingscentre og ædruelighedshjem. Tragisk nok blev han offer for en overdosis og døde på afvænningshjemmet, som senere blev lukket af politiet.
Denne situation illustrerer tydeligt de komplekse spørgsmål omkring forsikringsdækning: Forsikringsselskaberne viger ofte tilbage fra at finansiere stofbehandling, som kan være meget dyr, uden en klar forståelse af, hvilken medicinsk behandling der er pålidelig og dækningsværdig.
I 2018 var det f.eks. 10,1 gange mere sandsynligt, at indlagte misbrugsbehandlingsfaciliteter var uden for netværket end medicinske eller kirurgiske indlæggelsesfaciliteter. Dette skal sammenlignes med 4,7 gange i 2013. Lignende tendenser blev set i ambulante faciliteter, hvilket gør misbrugsbehandling dyrere og sværere at få adgang til.
Maureen O'Reilly oplevede disse problemer på første hånd. Hendes søn, Ed Fahey, forsøgte at få hjælp på lokale behandlingscentre i New Jersey. Men Horizon Blue Cross and Blue Shield, som administrerer hans forsikring, nægtede at dække disse programmer. Til sidst fandt Fahey behandling i Florida, som var dækket af forsikringen, men han faldt ned i "Florida-rodet" af dårlige, dårligt regulerede behandlingscentre og ædruelighedshjem. Tragisk nok blev han offer for en overdosis og døde på afvænningshjemmet, som senere blev lukket af politiet.
Denne situation illustrerer tydeligt de komplekse spørgsmål omkring forsikringsdækning: Forsikringsselskaberne viger ofte tilbage fra at finansiere stofbehandling, som kan være meget dyr, uden en klar forståelse af, hvilken medicinsk behandling der er pålidelig og dækningsværdig.
O'Reilly lagde sag an mod Horizon og deres administrator af adfærdsrelaterede sundhedsydelser, Beacon Health Options. Horizon kaldte anklagerne "falske, grundløse og uretfærdige" i en erklæring, og Beacon afviste at kommentere situationen.
O'Reilly er ikke den eneste, der står over for lignende vanskeligheder. Mange familier til misbrugspatienter, som lægger sag an mod deres forsikringsselskaber, har haft stor succes: I sagen Wit v. United Behavioral Health fandt en føderal domstol for eksempel, at United ulovligt havde nægtet titusindvis af klienter dækning for behandling af psykisk sygdom og misbrug. Selv om afgørelsen sandsynligvis vil blive appelleret, kan et vellykket resultat i sagen danne præcedens for hele området.
Forsikringsselskaberne ser ud til at anerkende problemet. Selskaber som Horizon, Beacon og United har arbejdet sammen med interesseorganisationen Shatterproof om at udvikle bedre standarder for stofbehandling.
Alt dette viser tydeligt, hvorfor stofbehandling i USA ofte er så dyr. Forsikringssystemet er designet til at beskytte amerikanerne mod enorme medicinske omkostninger, men er ofte ineffektivt, når det drejer sig om misbrugsbehandling.
Mangel på information om stofbehandling
Mange akademikere og ph.d.'er, der studerer stofafhængighed i USA, besvarer spørgsmålet om evidensen for effektiviteten af en bestemt terapi på samme måde: "Det ved jeg ikke".
Nogle institutioner bruger f.eks. hippoterapi, hvor patienterne interagerer med heste, men vi har kun lidt forskning, der understøtter dens effektivitet. Det samme gælder for naturbaseret terapi baseret på udendørs aktiviteter, som der også mangler pålidelig videnskabelig dokumentation for.
Mangel på information om stofbehandling
Mange akademikere og ph.d.'er, der studerer stofafhængighed i USA, besvarer spørgsmålet om evidensen for effektiviteten af en bestemt terapi på samme måde: "Det ved jeg ikke".
Nogle institutioner bruger f.eks. hippoterapi, hvor patienterne interagerer med heste, men vi har kun lidt forskning, der understøtter dens effektivitet. Det samme gælder for naturbaseret terapi baseret på udendørs aktiviteter, som der også mangler pålidelig videnskabelig dokumentation for.
Det betyder ikke, at disse metoder har vist sig at være ineffektive - vi ved bare ikke, om de virker. Det rejser spørgsmål, da behandlinger i sundhedsvæsenet normalt er baseret på videnskabelig evidens. Det er usandsynligt, at patienter vil have, at læger tester forskellige teknikker på dem i håb om, at noget virker.
Desværre er manglende dokumentation for effektivitet blevet en almindelig praksis inden for misbrugsbehandling. De fleste behandlingssteder sporer ikke engang de faktiske resultater af deres arbejde.
Nogle hævder, at de gør det, men oftest er de afhængige af opfølgningsundersøgelser, der er tilbøjelige til at være forudindtagede og fejlbehæftede. For eksempel kan en patient hævde, at han ikke har brugt stoffer, og intervieweren verificerer ikke denne information.
Dette er helt sikkert en forglemmelse i både sundhedssektoren og lovgivningen. Centers for Medicare and Medicaid Services "repræsenterer mere end 4.000 kvalitetsindikatorer. Men der er ikke et eneste afhængighedsprogram - nul" - siger Tami Mark, økonom ved RTI International Research Foundation.
Desværre er manglende dokumentation for effektivitet blevet en almindelig praksis inden for misbrugsbehandling. De fleste behandlingssteder sporer ikke engang de faktiske resultater af deres arbejde.
Nogle hævder, at de gør det, men oftest er de afhængige af opfølgningsundersøgelser, der er tilbøjelige til at være forudindtagede og fejlbehæftede. For eksempel kan en patient hævde, at han ikke har brugt stoffer, og intervieweren verificerer ikke denne information.
Dette er helt sikkert en forglemmelse i både sundhedssektoren og lovgivningen. Centers for Medicare and Medicaid Services "repræsenterer mere end 4.000 kvalitetsindikatorer. Men der er ikke et eneste afhængighedsprogram - nul" - siger Tami Mark, økonom ved RTI International Research Foundation.
Vi har også begrænsede data om de økonomiske konsekvenser af misbrugsbehandling for amerikanske familier. Der er ekstremt få undersøgelser om dette emne.
Tami Mark forsøger sammen med interesseorganisationen Shatterproof at afhjælpe situationen ved at skabe en slags "Yelp for Rehab". Projektet skal styre patienterne i retning af evidensbaseret behandling ved hjælp af undersøgelser af udbydere, forsikringskrav og brugervurderinger, som starter næste år i hvert fald i nogle stater.
I øjeblikket er patienterne dog stort set uvidende om, hvorvidt en behandler rent faktisk er evidensbaseret.
Spillet er ikke på fuld styrke
Der er en masse information om behandling af stofmisbrug, som vi desværre ikke anvender ordentligt.
For eksempel viser undersøgelser, at opioidafhængighedsmedicin som metadon, buprenorphin og naltrexon er meget effektiv. Disse lægemidler kan reducere dødeligheden blandt opioidafhængige patienter med mere end halvdelen og hjælpe folk med at blive i behandling med meget større succes end ikke-medicinske metoder.
Men i USA tilbyder de fleste afvænningscentre ikke medicinassisteret behandling. Ifølge føderale data tilbyder kun 42% af de næsten 15.000 faciliteter, der spores af Substance ***** and Mental Health Services Administration (SAMHSA), medicin mod opioidafhængighed, og mindre end 3% tilbyder alle tre føderalt godkendte medikamenter.
Faktisk kan mange afvænningscentre endda være imod brugen af medicin baseret på den misforståelse, at sådanne medikamenter blot erstatter en afhængighed med en anden. Ian McLoone fortæller, at RS Eden afvænningscenter i Minnesota forsøgte at overbevise ham om, at han skulle holde op med at tage metadon, og det var kun takket være hans mors støtte, at han kunne fortsætte med at tage det.
"Det var uden tvivl den bedste be*****ning, jeg kunne have taget. Derefter var jeg i stand til at af*****te min rehabilitering, få et sommerjob og tilmelde mig en videregående uddannelse, som jeg gennemførte med succes. Jeg var i stand til at opbygge det liv, den familie og den karriere, jeg havde drømt om. Metadon spillede virkelig en stor rolle i det " - fortalte McLoone.
Årsagerne til, at behandlingen ikke er evidensbaseret, afspejler ikke kun branchens egne be*****ninger, men også offentlige politiske valg.
Faktisk kan mange afvænningscentre endda være imod brugen af medicin baseret på den misforståelse, at sådanne medikamenter blot erstatter en afhængighed med en anden. Ian McLoone fortæller, at RS Eden afvænningscenter i Minnesota forsøgte at overbevise ham om, at han skulle holde op med at tage metadon, og det var kun takket være hans mors støtte, at han kunne fortsætte med at tage det.
"Det var uden tvivl den bedste be*****ning, jeg kunne have taget. Derefter var jeg i stand til at af*****te min rehabilitering, få et sommerjob og tilmelde mig en videregående uddannelse, som jeg gennemførte med succes. Jeg var i stand til at opbygge det liv, den familie og den karriere, jeg havde drømt om. Metadon spillede virkelig en stor rolle i det " - fortalte McLoone.
Årsagerne til, at behandlingen ikke er evidensbaseret, afspejler ikke kun branchens egne be*****ninger, men også offentlige politiske valg.
På trods af mange års evidens og støtte fra organisationer som American Medical Association, Centers for Disease Control and Prevention og Verdenssundhedsorganisationen er nåleudvekslingsprogrammet fortsat forbudt i store dele af USA. Receptpligtig heroin, som gives til mennesker med behandlingsresistent afhængighed, understøttes af solid forskning, herunder en omfattende gennemgang fra RAND Corporation, men har kun fået lidt opmærksomhed fra amerikanske be*****ningstagere.
Bundlinjen er, at medmindre vi begynder at bruge selv de effektive metoder, der er til rådighed, vil vores fremskridt med at tackle opioidkrisen og stofmisbrugsproblemet generelt være ekstremt begrænset.
Der er stadig et stigma
Når jeg diskuterer spørgsmål relateret til afhængighed, støder jeg altid på emnet stigmatisering. Dette fænomen er omdrejningspunktet for den forskning, jeg har udført gennem forskellige BB-projekter eller andre.
Jeg blev slået af situationen i Vermont i 2017, da staten reformerede sit stofbehandlingssystem. Da mange mennesker spurgte embedsmænd om de udfordringer, de mødte i forbindelse med implementeringen af nye behandlingsmodeller, forventede alle at høre om økonomiske udfordringer - en almindelig vanskelighed i forbindelse med politikudvikling. Men embedsmændene bemærkede, at penge ikke var den største hindring.
Det største problem viste sig at være stigmatiseringen i forbindelse med afhængighed, baseret på den opfattelse, at det er et moralsk svigt, ikke et medicinsk problem, og at mennesker med afhængighed ikke fortjener offentlige ressourcer. Da denne stigmatisering var overvundet, blev de økonomiske ressourcer let tilgængelige.
Dette er et stort problem med USA's tilgang til misbrugsbehandling generelt. Den langsigtede opfattelse af afhængighed som et moralsk svigt, der er henvist til det strafferetlige system, i stedet for at anerkende det som en medicinsk tilstand, der kræver offentlige sundhedsressourcer, plager fortsat situationen.
Hvorfor er information om misbrugsbehandlingscentre og deres resultater så dårligt tilgængelig? Hvordan er det muligt, at behandling af alkoholafhængighed fortsat er så dyr og ineffektiv for så mange? Hvorfor bliver den viden, der bruges, ikke anvendt? Er der tilstrækkelig støtte til dækning af misbrugsbehandling fra forsikringsselskaberne?
Bundlinjen er, at medmindre vi begynder at bruge selv de effektive metoder, der er til rådighed, vil vores fremskridt med at tackle opioidkrisen og stofmisbrugsproblemet generelt være ekstremt begrænset.
Der er stadig et stigma
Når jeg diskuterer spørgsmål relateret til afhængighed, støder jeg altid på emnet stigmatisering. Dette fænomen er omdrejningspunktet for den forskning, jeg har udført gennem forskellige BB-projekter eller andre.
Jeg blev slået af situationen i Vermont i 2017, da staten reformerede sit stofbehandlingssystem. Da mange mennesker spurgte embedsmænd om de udfordringer, de mødte i forbindelse med implementeringen af nye behandlingsmodeller, forventede alle at høre om økonomiske udfordringer - en almindelig vanskelighed i forbindelse med politikudvikling. Men embedsmændene bemærkede, at penge ikke var den største hindring.
Det største problem viste sig at være stigmatiseringen i forbindelse med afhængighed, baseret på den opfattelse, at det er et moralsk svigt, ikke et medicinsk problem, og at mennesker med afhængighed ikke fortjener offentlige ressourcer. Da denne stigmatisering var overvundet, blev de økonomiske ressourcer let tilgængelige.
Dette er et stort problem med USA's tilgang til misbrugsbehandling generelt. Den langsigtede opfattelse af afhængighed som et moralsk svigt, der er henvist til det strafferetlige system, i stedet for at anerkende det som en medicinsk tilstand, der kræver offentlige sundhedsressourcer, plager fortsat situationen.
Hvorfor er information om misbrugsbehandlingscentre og deres resultater så dårligt tilgængelig? Hvordan er det muligt, at behandling af alkoholafhængighed fortsat er så dyr og ineffektiv for så mange? Hvorfor bliver den viden, der bruges, ikke anvendt? Er der tilstrækkelig støtte til dækning af misbrugsbehandling fra forsikringsselskaberne?
Der er ét populært svar på alle disse spørgsmål: Stigmatisering fører til forvrængede opfattelser af afhængighed blandt offentligheden og de politiske be*****ningstagere, som derfor ikke gør nok for at ændre den nuværende situation.
Som Keith Humphries, der er ekspert i narkotikapolitik ved Stanford, bemærkede : "Disse problemer har eksisteret i meget lang tid. Jeg har ikke hørt en eneste politiker udtrykke forargelse over kvaliteten af alkoholbehandlingen i vores samfund. Det er næsten utænkeligt". Problemet forbliver uløst, indtil en betydelig del af samfundet overvinder sine forudfattede meninger om afhængighed.
Der er dog positive ændringer - mange mennesker er villige til at bekæmpe stigmatisering (inklusive vores team). Project BB arbejder hver dag for at hjælpe stofmisbrugere, informere folk om sikker brug af stoffer og gennemføre aktiviteter til reduktion af stofskader.
Som Keith Humphries, der er ekspert i narkotikapolitik ved Stanford, bemærkede : "Disse problemer har eksisteret i meget lang tid. Jeg har ikke hørt en eneste politiker udtrykke forargelse over kvaliteten af alkoholbehandlingen i vores samfund. Det er næsten utænkeligt". Problemet forbliver uløst, indtil en betydelig del af samfundet overvinder sine forudfattede meninger om afhængighed.
Der er dog positive ændringer - mange mennesker er villige til at bekæmpe stigmatisering (inklusive vores team). Project BB arbejder hver dag for at hjælpe stofmisbrugere, informere folk om sikker brug af stoffer og gennemføre aktiviteter til reduktion af stofskader.