Дезоморфин(дихидродезоксиморфин) е съкратено наименование на 4,5-епокси-17-метилморфинан-3-ол. Той е полусинтетичен аналог на морфина и агонист на опиоидните рецептори, в който 6-хидроксилната група и въглеродната връзка (в 7 и 8) са редуцирани. Дезоморфинът съдържа етерен мост между двата пръстена R4 и R5 чрез кислородна група, съдържа хидрокси група, свързана с R3, и метилова група върху азотния атом чрез R17. Той се различава от морфина поради липсата на вторична хидрокси група в R6. Съществува в четири изоформи: A,B,C и D, като последните две изоформи се използват основно, а D- най-често. Дезоморфинът най-често се произвежда от лекарства без рецепта или по лекарско предписание, смесени с етилов алкохол, бензин, червен фосфор, йод, солна киселина и разредител за боя. Самото вещество е описано за пръв път от Смол през 1932 г., а през 1940 г. е въведено в Швейцария от Hoffmann - La Roche под търговското наименование Permonid. Първоначално то е било налично като хидробромидна сол, но употребата му е преустановена през 1952 г. Опасните ефекти на веществото са свързани с домашното му производство, ниската степен на пречистване, високата достъпност и ниската цена. Известно е, че то е 5 пъти по-евтино от хероина в САЩ. Този факт позволява на употребяващите да избягват взаимодействията с дилъри и полиция. Дезоморфинът е безцветна, добре кристализирала органична основа, подобна на морфина и други алкалоиди. Тя има моларна маса 271,35 g/mol, температура на топене 189 градуса по Целзий и стойност на pKa 9,69. Дезоморфинът преминава през бариерата мозък-кръв, като се свързва с опиоидните рецептори подобно на фармакокинетичното разпределение на всички алкалоиди с фенантренова структура. Освен това той е слабо разтворим във вода при стайна температура под формата на свободна основа (разтворимост около 1,425 mg/l). Но в алотропни форми (които често се използват за развлечение) се разтваря по-добре във вода, ацетон, етилов ацетат и алкохол.
Фармакокинетика и фармакодинамика.
Основният метаболитен път на първата фаза се осъществява главно от цитохром р450 CYP3A4, но участват и други форми на цитохрома: CYP2C18 и CYP2C8, участват частично в етапите на първата фаза. Основните метаболитни реакции са: N-деметилиране, хидроксилиране, N-окисление. Във втората фаза дезоморфинът претърпява глюкурониране и сулфатиране, а ензимите, участващи в този процес, са следните: UGT1A1, UGT1A8, UGT1A9, UGT1A10, UGT2B4, UGT1A3, UGT2B7, UGT2B15 и UGT2B17, които произвеждат дезоморфинов глюкоронид. Описани са няколко метаболита на дезоморфин: нордезоморфин, дезоморфин-N-оксид, норхидроксидезоморфин и 5 хидроксилирани метаболита, които нямат практическо значение. В същото време 3A4 е единствено отговорен за образуването на леворфанол-N-оксид. Дезоморфинът е агонист на μ- и δ-опиоидните рецептори. По този начин той предизвиква изразена толерантност, пристрастяване и абстинентен синдром. Норхидроксидезоморфинът се идентифицира изключително през първите 20-30 минути, след което не може да бъде открит чрез in vivo масспектрометрия. Толерантността към дезоморфин се развива поради бързата интернализация, стимулирана от фосфорилирането на карбоксил-крайния цитоплазмен домейн на рецептора. Пристрастяването се развива почти мигновено след първата или втората употреба. По-високият аналгетичен потенциал (в сравнение с други опиати) се свързва с наличието на фенолна група в С3, способна да участва в слабото взаимодействие на водородната връзка с опиоидния рецептор. Освен това загубата на групата С6-ОН увеличава фармакологичната активност поради липсата на двойна връзка между С7 и С8 (която присъства в морфина и кодеина). Фенолната група В С3 играе важна роля за фармакологичната активност, също както групата С6Н, която увеличава липофилността на дезоморфина. Според резултатите от изследването е установено, че дезоморфинът има 10 пъти по-голямо действие от това на морфина и е 3-4 пъти по-токсичен. Полусмъртоносната доза на дезоморфин при мишки е 27 mg/kg. Седативният ефект е най-доминиращият сред останалите ефекти на дезоморфина. След интравенозно приложение той има бързо (почти незабавно) начало на действие. Аналгетичният ефект на веществото е 8-10 пъти по-висок от този на морфина, но е свързан с висок риск от развитие на респираторна депресия, свързва се с по-ранен абстинентен синдром(както беше споменато по-горе). Най-често срещаните нежелани ефекти на дезоморфин са: миоза, хиперемия, парестезия, запек, задържане на урина, гадене, повръщане, често предизвиква алергични реакции и гърчове, респираторна депресия, която може да доведе до смърт. Липсата на хидроксилна група във веществото и заместването ѝ с водород, последвано от повишаване на липофилността, може да обясни по-високата токсичност на това вещество в сравнение с морфина. Наблюдава се и висока честота на поява на конвулсии. Освен това дезоморфинът е холинестеразен инхибитор, което води до гърчове и други неврологични симптоми.
Клинични ефекти на дезоморфин.
След прилагане на дезоморфин, както и на другите психоактивни вещества от тази група, се наблюдава възпроизвеждане на клиничните ефекти по реда на степента на взаимодействие на основното активно вещество с опиоидните рецептори. Така че първите ефекти се проявяват веднага след интравенозно приложение. Първоначално настъпват ясно изразени седация и еуфория, които продължават от десет минути до няколко часа с намаляване на интензивността на ефектите. Тези клинични симптоми се считат за положителни желани ефекти. Също така, когнитивната еуфория, намаляването на тревожността, ефектът на потенциране на сънищата, вътрешната халюцинация, които обикновено са налице след прилагане на висока доза, в случай че няма толерантност.
Що се отнася до отрицателните нежелани ефекти, след прием на дезоморфин са налице: запек, намален апетит до пълната му липса, нарушено фокусиране на зрението със спазъм на акомодацията и поява на "двойно виждане"., гадене и повръщане, респираторна депресия - намаляване на честотата на дихателните движения до пълно спиране на дишането, което се нарича опиоидно-индуцирана респираторна депресия, свързана с намаляване на централната реактивност към СО2, което води до хиповентилация, повишаване на парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв, което, при пациенти с потиснато съзнание, причинява асфиксия, с понижаване на тонуса на дихателните пътища, зачервяване на кожата (и поява на други локални възпалителни промени или алергични реакции), намалено либидо, нарушено уриниране, намален кашличен рефлекс, развитие на физическа и психическа зависимост, понижаване на сърдечната честота и кръвното налягане.
Стомашно-чревните ефекти са свързани с действието на дезоморфин върху μ и σ-рецепторите. Налице е намаляване на стомашно-чревната перисталтика, влошаване на храносмилателния рефлукс, намаляване на жлъчната секреция, панкреатичната и чревната секреция. Стомашната конгестия може да продължи до 12 часа. Повишаването на тонуса на сфинктера на Оди води до повишаване на налягането в жлъчните пътища, до нивото на налягането в червата. Най-типичните симптоми са гадене и повръщане, които могат да доведат до усложнения от аспирация. При хора с хронична употреба на наркотици се описва запек, който понякога води до обструкция.
Най-често при острото тежко опиатно отравяне хипоксията има комплексен характер, характеризиращ се с нарушаване на почти всички звена на преноса на кислород. По този начин най-честата и тежка проява на острото опиатно отравяне е развитието на смесена хипоксия, причинена от хипоксична хипоксия вследствие на дихателни нарушения, циркулаторна хипоксия в резултат на нарушения на общото и регионалното кръвообращение и микроциркулацията, хемична и вторична тъканна хипоксия. В крайна сметка хипоксията е водещ фактор за различни метаболитни нарушения, които се проявяват на клетъчно, субклетъчно и молекулярно ниво.
Не се използва какъвто и да е ентерален метод на приложение на дезоморфин поради неефективност и невъзможност за постигане на необходимите ефекти, минимална бионаличност и изразени незабавни странични ефекти, които "припокриват" по тежест желаните положителни ефекти (по правило страничните ефекти се развиват веднага след орална или интраректална употреба и се реализират главно под формата на локални огнища на реактивно възпаление на лигавицата, поява на стомашно-чревни симптоми). Най-често използваният метод на приложение е интравенозният. Дозата зависи от наситеността на приготвения разтвор, количествения и качествения състав на включените компоненти и варира от 0,03 до 0,08 mg/kg, като 0,08 mg/kg е висока гранична доза и предполага висок риск от тежки странични ефекти.
Специални инструкции, взаимодействия с други психоактивни вещества.
Съвместната употреба на дезоморфин (както и на други агонисти на опиоидните рецептори) с психостимуланти в малки дози не предизвиква критични състояния, ако преди това са използвани опиати. Въпреки това, при всяко следващо повишаване на дозата се появява непропорционално голяма миокардна исхемия поради възникналия вазоспазъм с рефлекторна брадикардия (която от своя страна е пълна декомпенсация на сърцето, което може да доведе до негативни сърдечно-съдови събития до нарушение на атриовентрикуларната проводимост и остър коронарен синдром).
Комбинацията от дезоморфин и алкохол е опасна. По този начин и двете вещества потенцират негативните ефекти (главно седативни, еметични, атаксични), което в крайна сметка може да доведе до сериозни последици, вариращи от преходни нарушения на съзнанието (до кома), завършващи с фатален изход поради запушване на дихателните пътища от повръщане или спиране на дишането с централна генеза.
Най-опасните комбинации на дезоморфин, в допълнение към алкохола, са комбинациите с GHB, GBL, кетамин, трамадол и MXE поради засиления депресивен ефект върху централната нервна система, както и поради увеличаване на риска от нарушения на сърдечната проводимост, претоварване на сърцето под налягане, хиперкапния и респираторен дистрес синдром. Що се отнася до бензодиазепините и невролептиците, когато се използват заедно с дезоморфин, освен високия риск от нарушаване на съзнанието, съществува опасност от прекомерен миотичен ефект, както и от седативен и аналгетичен ефект. Описани са и няколко случая на миоклонус.
МАО-инхибиторите и фенотиазиновите производни предизвикват негативни сърдечносъдови усложнения. Увеличават се аналгетичните и хипотензивните ефекти, нараства рискът от респираторна депресия до пълен респираторен арест. Индукторите на микрозомално окисление по време на системна употреба (включително барбитурати и карбамазепин) намаляват аналгетичния ефект на дезоморфин, а също така водят до развитие на кръстосана поносимост. Понастоящем NK1 рецепторните антагонисти представляват ново поколение антиеметици, които могат да се използват за лечение и профилактика на гадене и повръщане при употреба на дезоморфин, вместо метоклопрамид. Комбинациите от антиеметици могат да бъдат по-ефективни от монотерапията. За предпочитане е предотвратяването на повръщането чрез комбинация от 5HT3-рецепторен антагонист и дексаметазон. При продължителна употреба на дезоморфин основните централни усложнения, които се развиват, са: толерантност, невротоксичност и опиоидно-индуцирана хипералгезия. Специфичната клинична картина включва хипералгезия, миоклонус, алодиния и транзиторно или постоянно объркване и е индикация за превантивна фармакологична терапия.
Класическа презентация на свръхдоза опиати (без да се вземат предвид тежестта и етапите)
1. Нарушено съзнание (всякакъв стадий на зашеметяване или кома).
2. Прекомерно свиване на зениците (постоянна миоза), намаляване на реакцията им на светлина, птоза, нистагъм и конвергентна недостатъчност.
3. Мускулна хипотония и намаляване на сухожилния рефлекс (понякога може да има мускулен хипертонус).
4. Намаляване или липса на чувствителност към болка.
5. Намаляване на честотата на дихателните движения до 12-10 в минута или спиране на дишането.
Алгоритъм за оказване на първа помощ при предозиране:
1. Ако човекът е в безсъзнание или е с нарушено съзнание на какъвто и да е етап, обадете се на парамедиците (911) или на още един човек, който да помогне.
2. Ако лицето не диша, е в безсъзнание и няма пулс, задължително се почиства устната кухина от чужди тела (отстранете изкуствените зъби, зъбите, слузта, повръщаното) и започнете реанимационни мерки с непряк сърдечен масаж и изкуствено дишане в съответствие с хигиенните правила.
3. Ако има налоксон, инжектирайте 2 mg интраназално или 0,4 mg интрамускулно. След две минути трябва да повторите прилагането на доза от 0,4 mg до появата на ефект. Ако лицето реагира по какъвто и да е начин на дразнители - извършете интензивно стимулиране на съзнанието и дишането (до болково дразнене). Същевременно трябва да наблюдавате състоянието на лицето.
4. Приложете алгоритъма преди пристигането на парамедиците.
Токсикология на дезоморфин.
Наркоманите по-често прилагат "Крокодил" перорално, подкожно или интравенозно, като интравенозният начин е най-използваният от употребяващите този наркотик. Ефектът се наблюдава много бързо, приблизително 15-30 s след интравенозното приложение и приблизително 3-5 min при подкожното приложение. Както е отбелязано по-горе, активното вещество на "Крокодил" е дезоморфин и чрез интравенозната употреба на "Крокодил" заедно с дезоморфина в кръвта могат да попаднат и други силно токсични компоненти на това лекарство. След това интравенозното инжектиране на домашно приготвен и уличен "Krokodil" може да причини няколко патологии, като например спукване на коронарна артерия, септицемия и други системни увреждания вследствие на инфекции, като пневмония и менингит. Освен това се съобщава за инфекции с ХИВ и хепатит А, В и С при зависими от "Крокодил", използващи замърсени игли. Тези вируси могат да причинят системни увреждания, особено ХИВ, който предизвиква редица усложнения в имунната система. Честотата на хепатит С (HCV) е много висока, докато разпространението на ХИВ е значително по-ниско. Възможно обяснение на този факт е, че киселинността на уличните и домашно приготвените разтвори на наркотици може да направи ХИВ неактивен, когато се съхранява в спринцовки, докато такова инактивиране на HCV би изисквало по-високи концентрации на киселина или по-дълго време на излагане. Друг ефект, който може да се наблюдава при употребяващите "крокодил", се дължи на нехигиеничните условия при приготвянето на този наркотик; често срещано явление е употребяващите да развиват инфекции като метицилин-резистентен златист стафилокок.
Всъщност, тъй като "Krokodil" се инжектира рутинно с малко или никакво пречистване, той може да причини незабавно кожно дразнене и язви, разрушаване на кожата и тежки мускулни и хрущялни увреждания на тъканта. Въпреки това демонстрира, че лезиите, наблюдавани след излагане на "Krokodil", могат да обхванат няколко части на тялото, които обикновено не се използват като места за инжектиране на лекарства. Това предполага, че лошите ефекти от "Krokodil" не се ограничават до локални увреждания, а се разпространяват в целия организъм, като неврологичните, ендокринните и органните увреждания са свързани с химикалите, които са общи за производството на "Krokodil". Тези изменения се състоят в двигателни и говорни увреждания, промени в паметта и личността, аномалии в щитовидната жлеза и увреждания на черния дроб и бъбреците. Освен това Lemon (2013) описва употребата на домашно приготвен "Krokodil" като възможна причина за халюцинации. Тъй като "Krokodil" представлява аналгетичен ефект, потребителят често не успява да разпознае веднага тези вредни последици.
Във връзка с примесите, наблюдавани при производството на "Krokodil", се наблюдават няколко токсични ефекта, дължащи се на оранжево оцветена течност, замърсена с различни токсични и корозивни странични продукти или остатъци като органични разтворители (бензин, етилов ацетат или разредител за боя), както и солна киселина, йод и червен фосфор. Според, излишъкът на йод се свързва с увреждане на ендокринната система и мускулите. Освен това остеонекрозата на челюстта се развива като усложнение при пациенти, които използват "Крокодил", а една от основните причини за остеонекроза на челюстта е излагането на фосфорни съединения. Тази патология е болезнено състояние, характеризиращо се с аваскуларна некроза на костта в устната кухина, която обикновено се свързва с локален оток и понякога с гноен секрет. Наличието на бензин и солна киселина при производството на "Крокодил" може да допринесе за локалните увреждания, предизвикани от това лекарство, като причини дразнене на кожата, язви и тромбофлебит. Освен това хроничното излагане на бензин и разредител за бои може да причини енцефалопатия и неврологични увреждания. Освен това е известно, че експозицията на олово предизвиква хематологични, бъбречни и чернодробни увреждания в човешкия организъм. Освен това този тежък метал може да засегне хипокампуса, причинявайки увреждане на паметта и обучението, и да предизвика репродуктивни нарушения в човешкия организъм.
Локални токсични ефекти: абсцеси, гангрена, тромбофлебит, разязвяване и ампутация на крайници, остеонекроза на челюстта, промяна в цвета на кожата, черни и отворени язви, некроза, инфекция на кожата и меките тъкани, некроза, кървене, гниене на венците и ушите, струпеи, изскочили кожни лезии.
Системни токсични ефекти: увреждания на кръвоносните съдове, мускулите, хрущялите и костите, многоорганна недостатъчност, хипотиреоидизъм, възпаление на черния дроб и бъбреците, болка, подуване, ендокардит, пневмония, менингит, бледа кожа, ниско кръвно налягане и сърдечни удари, подути ръце, смърт.
Невротоксичност: загуба на когнитивни функции, затруднения в говора и промени в личността, загуба на паметта, халюцинации.
Известно е, че хидриодната киселина и червеният фосфор са много разяждащи и опасни вещества, особено когато се прилагат интравенозно. Образуването на бял фосфор може би е друго правдоподобно обяснение за наблюдаваните тъканни увреждания. Въпреки това производството на бял фосфор от червена алотропна модификация в кисела и топла среда в присъствието на хидридна киселина и червен фосфор все още трябва да бъде потвърдено. Освен това се получава различна кристална форма на фосфора (тъмночервени иглички), когато червеният фосфор се подложи на йодна рекристализация при ниски температури. Това показва, че по време на приготвянето на крокодила могат да настъпят някои модификации на молекулите на червения фосфор. Червеният фосфор е реагент за образуването на хидриодинова киселина, която е главният отговорник за реакцията за образуване на дезоморфин. Въпреки това се използват големи количества фосфор и той не се консумира напълно по време на реакцията. Това е неефективен процес на пречистване и поради това се очаква фосфорът да се съдържа в крокодила. Освен това се предполага, че червеният фосфор предизвиква трайни деформации на лицевия череп, като например появата на остеонекроза на челюстта. Точният механизъм не е известен, но се предполага, че са налице апоптоза на остеокластите, нарушение на диференциацията на остеокластните прогениторни клетки, нарушение на ензимната активност на остеокластите, разрушаване на костната микроструктура, причинено от отлагането на фосфор, и антиноваскуларизация. Въпреки че има налични фосфорни покрития от зачерквания на запалки (т.е. ''безопасни запалки'') без окислители, те са по-скъпи и не се използват често за синтез на ''крокодил''. Освен докладваните токсични ефекти за потребителите, тези, които произвеждат само ''крокодил'', са изложени на риск и поради производството на газов йод по време на процеса на нагряване на синтеза. Всъщност излишъкът на йод се свързва с увреждане на ендокринната система и мускулите.
И накрая, хроничното излагане на остатъци от разтворители като бензин (включително олово и/или други добавки) или разредител за бои и алкалния препарат за почистване на канализация, използван при извличането на кодеин, може да причини енцефалопатия и неврологични увреждания. Експозицията на олово предизвиква неврологични и хематологични дисфункции (поради способността му да инхибира цинк-съдържащите ензими), бъбречни и чернодробни увреждания, както и репродуктивни нарушения в човешкия организъм. Неврологичното действие на оловото уврежда клетките в хипокампуса, част от мозъка, която участва в паметта, и пречи на освобождаването на невротрансмитери, особено на глутамат, който е отговорен за много функции, включително за ученето.
Last edited by a moderator:
